Quando Operar os Ligamentos Rompidos do Tornozelo: Guia Baseado em Evidências

Introdução

A ruptura dos ligamentos laterais do tornozelo é uma das lesões musculoesqueléticas mais comuns, afetando especialmente pessoas ativas. Estima-se que ocorra um entorse de tornozelo a cada 10.000 pessoas por dia no mundo, com incidência de 2,15 casos por 1.000 pessoas por ano nos Estados Unidos. A grande questão que surge após o diagnóstico é: quando o tratamento cirúrgico é realmente necessário?

A Mudança de Paradigma: Do Cirúrgico ao Conservador

Nas últimas décadas, houve uma mudança significativa no tratamento das rupturas ligamentares agudas do tornozelo. Estudos prospectivos randomizados realizados na década de 1980 levaram a uma transformação no paradigma de tratamento, passando do reparo cirúrgico primário para o tratamento conservador (não operatório) funcional como primeira escolha.

O Que Dizem as Evidências Mais Recentes?

Tratamento Conservador: A Primeira Linha

Uma revisão sistemática abrangente de 2022 analisou 12 estudos randomizados comparando cirurgia e tratamento conservador nas rupturas dos ligamentos do tornozelo. Os resultados foram claros: 8 dos 12 estudos demonstraram resultados superiores e melhor impacto socioeconômico do tratamento conservador em comparação com o manejo cirúrgico. O tratamento conservador oferece resultados funcionais satisfatórios sem os riscos e custos da cirurgia.
Uma meta-análise da Cochrane, que incluiu 20 estudos com 2.562 pacientes, não encontrou evidências suficientes para afirmar que a cirurgia de reconstrução ou reparo dos ligamentos do tornozelo proporciona melhores resultados que o tratamento conservador para entorses agudas do tornozelo em adultos. Embora a estabilidade do tornozelo, avaliada clinicamente, tenha sido melhor após a cirurgia, houve evidências de tempos de recuperação mais longos, maior incidência de rigidez articular, mobilidade prejudicada e complicações no grupo cirúrgico.

Quando a Cirurgia para a Lesão dos Ligamentos do Tornozelo Está Indicada?

Apesar do sucesso do tratamento conservador, existem situações específicas em que a cirurgia é recomendada:

Lesões Agudas:
– Instabilidade grosseira do tornozelo
– Fraturas concomitantes (especialmente fratura proximal da fíbula)
– Lesões osteocondrais (cartilagem) associadas
– Subluxação ou luxação dos tendões fibulares
– Ângulo de inclinação talar (talar tilt angle) ≥ 15°
– Lesão sindesmótica significativa com instabilidade (conforme abaixo)

Lesões Crônicas:
– Falha do tratamento conservador
– Lesões recorrentes do tornozelo devido à instabilidade articular
– Desenvolvimento de instabilidade crônica do tornozelo (5-20% dos casos)
– Patologias concomitantes

O Critério do Ângulo de Inclinação Talar

Um estudo de acompanhamento de longo prazo publicado em 2025 forneceu dados importantes sobre quando considerar a cirurgia. Pacientes com ângulo de inclinação talar ≥ 15° que foram submetidos a tratamento cirúrgico apresentaram melhora significativa (de 23,9° para 5,8°) e pontuação média AOFAS de 97,1 pontos aos 3 meses. Embora aproximadamente 90% dos pacientes possam alcançar resultados favoráveis com o manejo conservador, a cirurgia é recomendada para pacientes com lesão ligamentar grave (ângulo de inclinação talar ≥ 15°).

Taxas de Relesão das Lesões dos Ligamentos do Tornozelo

No grupo cirúrgico, 18 de 103 pacientes (17,5%) apresentaram novas entorses, com 4 desenvolvendo instabilidade crônica. No grupo conservador, 42 de 132 pacientes (31,8%) sofreram reentorses, com 6 progredindo para instabilidade crônica. Esses dados sugerem que, embora a cirurgia possa reduzir as taxas de relesão em casos graves, a maioria dos pacientes se recupera bem sem intervenção cirúrgica.

Protocolo de Tratamento Conservador Funcional

Para lesões grau I, II e a maioria das grau III, o tratamento conservador funcional é o padrão:
– Lesões estáveis (entorses leves): Suporte elástico de tornozelo por alguns dias
– Rupturas ligamentares instáveis: Suporta com estabilizador de tornozelo por 3-6 semanas
– Lesões grau III: Período curto de imobilização (máximo 10 dias) com walker boot (ex:robofoot) se dor , seguido de estabilizador de tornozelo por 3-6 semanas
– Fisioterapia subsequente: Exercícios de fortalecimetno e proprioceptivos são essenciais para prevenir relesões
O tratamento funcional promove melhorias significativas na taxa de retorno ao esporte, tempo de retorno ao esporte, taxa de retorno ao trabalho, tempo de retorno ao trabalho, redução do inchaço e satisfação com o tratamento em comparação com a imobilização prolongada.

Conclusão

A cirurgia primária para rupturas ligamentares agudas do tornozelo está indicada em apenas 0,5% a 4% dos casos. O tratamento conservador funcional é agora o padrão de tratamento porque é de baixo risco, baixo custo e seguro. A decisão cirúrgica deve sempre ser feita de forma individualizada, considerando fatores como gravidade da lesão (especialmente ângulo de inclinação talar ≥ 15°), lesões associadas, falha do tratamento conservador e necessidades específicas do paciente.

Para a maioria dos pacientes, o tratamento conservador bem conduzido, com proteção adequada e reabilitação funcional incluindo exercícios neuromusculares e proprioceptivos, oferece excelentes resultados sem os riscos inerentes à cirurgia.

Caso apresente uma lesão ligamentar do tornozelo é importante procurar atendimento adequado e especializado com um Ortopedista Especialista em Pé e Tornozelo para realizar o melhor tratamento.

Referências: