Entorse do Tornozelo

O entorse do tornozelo é um movimento violento da articulação do tornozelo, geralmente com estiramento ou ruptura de ligamentos de uma articulação. O entorse do tornozelo é uma das lesões mais frequentes na população, que geralmente envolve lesão dos ligamentos laterais do tornozelo. Ocorre com maior frequência nos atletas de futebol, basquete e vôlei, correspondendo a cerca de 10% a 15% de todas as lesões do esportivas.

No Reino Unido, ocorre em uma a cada 10.000 pessoas da população geral. A torção do tornozelo pode evoluir com diversas complicações, levando a vários graus de limitação funcional.

Como ocorrem as lesões ligamentares no tornozelo?

A estabilidade lateral do tornozelo é dada pelo mecanismo contensor dos ligamentos talo-fibular anterior, posterior e fibulo-calcâneo. O mecanismo de lesão habitual é a inversão do pé com flexão plantar do tornozelo, que ocorre geralmente ao pisar em terreno irregular ou em degraus. Este movimento anômalo proporciona uma lesão que se inicia no ligamento talo-fibular anterior e pode progredir para uma lesão do ligamento calcâneo-fibular, com o aumento da energia do trauma. A lesão do ligamento talofibular posterior é mais rara por ser este o ligamento lateral mais forte do tornozelo.

Como classificar os entorses do tornozelo?

A classificação do entorse de tornozelo é baseada no exame clínico e divide a lesão em três tipos: 
– Grau 1- estiramento ligamentar
– Grau 2-lesão ligamentar parcial 
– Grau 3-lesão ligamentar total
O quadro clínico encontrado é de dor, com edema localizado na face ântero-lateral do tornozelo, equimose e dificuldade para deambular. Quanto mais grave a lesão, mais evidentes ficam os sinais e sintomas. A associação destes sintomas com o teste da gaveta anterior positivo permite caracterizar uma lesão grau 3 em 96% dos casos.

Quais exames são necessários frente a uma torção de tornozelo?

A necessidade de exames complementares para os entorses de tornozelo baseia-se na suspeita de fraturas associadas. Das radiografias realizadas em doentes com lesão de tornozelo, 85% são normais. Com intuito de evitar radiografias desnecessárias, foram criadas critérios (critérios de Ottawa para tornozelo) que indicam a realização de radiografias apenas quando houver dor em pontos ósseos específicos ou na impossibilidade do apoio de marcha. Esta regra mostrou sensibilidade de 99,7%, porém com especificidade variável (10% a 70%).
A ressonância magnética pode ser indicada nos casos de persistência da dor após três meses da lesão inicial, com o objetivo de investigar lesões associadas, como lesões osteocondrais, de impacto ântero-lateral e identificar lesões ligamentares crônicas.

Qual o tratamento do entorse de tornozelo na fase aguda?

O objetivo do tratamento do tratamento dos entorses de tornozelo na fase aguda é controle da dor e o retorno às atividades diárias (esporte/trabalho).

O tratamento inicial para todas as lesões consiste em repouso por três dias, crioterapia (gelo local), elevação do membro afetado e proteção articular com imobilizador ou tala gessada. O uso de antiinflamatórios não-hormonais mostrou diminuição da dor e edema, com melhora precoce da função articular. Assim que os sintomas álgicos melhorarem, o paciente deve ser encorajados a realizar sessões de fisioterapia motora para fortalecimento da musculatura inversora e eversora, além de treino proprioceptivo.

Quais são as possíveis complicações das entorses do tornozelo?

Alguns pacientes permanecem com dor ou instabilidade após seis meses do tratamento da lesão ligamentar do tornozelo aguda. As possíveis lesões associadas geralmente são por ordem decrescente de frequência: instabilidade crônica, lesão osteocondral, impacto com processo inflamatório tíbio-fibular distal e impacto anterior com exostose. A investigação diagnóstica destes pacientes pode ser realizada pelo exame clínico associado a métodos diagnósticos, como as radiografias simples e com estresse, ressonância magnética e artroscopia, sendo este último o de maior sensibilidade e especificidade.

Qual é a conduta a ser adotada nas instabilidades crônicas?

Cerca de 20% das entorses de tornozelo podem evoluir com algum tipo de instabilidade após seis meses da lesão inicial. Os pacientes com boa contenção mecânica – chamada instabilidade funcional – têm como causa a falha na propriocepção, e são tratados com métodos fisioterápicos. Mesmo aqueles pacientes com frouxidão ligamentar possuem algum déficit de propriocepção, portanto também devem inicialmente ser submetidos à reabilitação. Os pacientes com instabilidade sintomática persistente podem ser submetidos à correção cirúrgica.  

Existe prevenção eficaz para o entorse do tornozelo?

Os imobilizadores semi-rígidos podem reduzir em até 47% a incidência de entorse de tornozelo em atletas praticantes de modalidades esportivas de alto risco para entorses. Este valor é ainda maior naqueles que já tiveram uma lesão ligamentar prévia.

FAQ:

O que fazer assim que torci o tornozelo?

Nas primeiras horas após a torção, o objetivo é proteger o tornozelo e controlar a dor e o inchaço. As recomendações mais usadas seguem o princípio conhecido como PROTEÇÃO, GELO, COMPRESSÃO e ELEVAÇÃO:

• Proteger o tornozelo: evite pisar com força na perna machucada logo após a lesão. Usar muletas por um curto período pode ajudar se doer muito para caminhar.
• Gelo: aplicar compressas de gelo (idealmente água com gelo envolta em um pano úmido) por 20 a 30 minutos, de 3 a 4 vezes ao dia, ajuda a aliviar a dor nos primeiros dias. Nunca colocar o gelo diretamente sobre a pele.
• Compressão: uma faixa elástica ou bandagem pode dar conforto, embora estudos mostrem que ela não necessariamente reduz o inchaço ou acelera a recuperação. É importante não apertar demais, para não prejudicar a circulação.
• Elevação: manter o pé elevado, acima do nível do coração quando possível, ajuda a diminuir o inchaço.
• Movimentação precoce: ao contrário do que muitos pensam, imobilizar totalmente o tornozelo por muito tempo não é o mais indicado na maioria dos casos. Começar a mover o tornozelo suavemente e apoiar o peso aos poucos, conforme a dor permitir, favorece uma recuperação mais rápida e completa.
• Medicações: paracetamol costuma ser a primeira escolha para dor, por ter menos efeitos colaterais. Anti-inflamatórios (como ibuprofeno) também podem ajudar com a dor e o inchaço, mas alguns especialistas recomendam cautela no uso nos primeiros dias, pois podem, em teoria, atrasar um pouco a cicatrização natural do ligamento. Essa decisão deve ser conversada com um profissional de saúde.

Vale lembrar que a maioria das entorses de tornozelo melhora com essas medidas simples, sem necessidade de procedimentos mais complexos.

Torci o tornozelo, devo ir ao médico?

Nem toda entorse de tornozelo precisa de avaliação médica imediata, mas alguns sinais de alerta indicam que uma consulta é importante para descartar uma fratura ou lesão mais grave. Um médico costuma usar uma checagem simples e bem validada, chamada critérios de Ottawa, para decidir se um raio-x é necessário. De forma resumida, o exame de imagem costuma ser indicado quando há:

• Dor ao apertar o osso na parte de trás ou na ponta do “tornozelo” (tanto do lado de fora quanto do lado de dentro), na região a cerca de 6 cm acima da ponta do osso.
• Dor ao apertar o osso do meio do pé, especialmente na base do quinto dedo (lado de fora do pé) ou no chamado osso navicular (parte de cima do meio do pé).
• Incapacidade de dar quatro passos seguidos, tanto logo depois da lesão quanto no momento da avaliação, mesmo mancando.

Se nenhum desses sinais estiver presente, a chance de haver uma fratura é muito baixa, e a radiografia geralmente pode ser evitada. Por outro lado, vale procurar atendimento médico se houver:

• Dor muito intensa ou deformidade visível no tornozelo ou no pé.
• Inchaço importante ou hematoma extenso.
• Incapacidade de apoiar o pé no chão.
• Dormência, formigamento ou mudança de cor (pele muito pálida ou arroxeada) no pé, o que pode indicar comprometimento de nervos ou vasos sanguíneos.
• Dor que não melhora após alguns dias de cuidados em casa.

Essa avaliação é importante porque distingue uma entorse simples, que pode ser tratada em casa, de uma fratura ou lesão mais séria, que exige tratamento específico.

Rompi os ligamentos do tornozelo. É necessário operar?

Na grande maioria dos casos, mesmo quando há rompimento completo dos ligamentos do tornozelo (a chamada lesão “grau III”), o tratamento não cirúrgico funciona bem. Estudos que acompanharam pacientes por muitos anos mostraram que o tratamento funcional — com uso de uma órtese (tala articulada) por algumas semanas, seguido de fisioterapia para fortalecer e reeducar o tornozelo — proporciona resultados finais parecidos com os da cirurgia na maior parte das pessoas, incluindo o retorno ao nível de atividade anterior à lesão.

Alguns pontos importantes para colocar essa decisão em perspectiva:

• Em um estudo com homens jovens fisicamente ativos, acompanhados por cerca de 14 anos, tanto o grupo operado quanto o grupo tratado sem cirurgia recuperaram o nível de atividade anterior à lesão, com pontuações finais de função do tornozelo semelhantes entre os dois grupos.
• A cirurgia pode reduzir um pouco o risco de uma nova torção no futuro, mas nesse mesmo estudo o grupo operado apresentou mais sinais de desgaste articular (artrose leve) nos exames de imagem realizados a longo prazo.
• A cirurgia costuma ser considerada em casos selecionados, como lesões muito graves (com grande instabilidade confirmada em exames), atletas de alto rendimento com demandas funcionais muito específicas, ou quando o tratamento conservador bem conduzido não resolveu a instabilidade do tornozelo (instabilidade crônica).
• Cerca de 10% a 40% das pessoas com entorses graves podem desenvolver uma sensação de instabilidade persistente no tornozelo mesmo após o tratamento adequado; é nesse grupo que a possibilidade de cirurgia costuma ser discutida com mais detalhe.

Em resumo, romper os ligamentos não significa, na maioria dos casos, que a cirurgia seja obrigatória. A decisão deve ser individualizada, considerando o grau da lesão, o nível de atividade física da pessoa e a resposta ao tratamento conservador inicial. Caso tenha um entorse grave do tornozelo ou lesão ligamentar, procure um Ortopedista Especialista em Pé e Tornozelo para melhores orientações e tratamento.

Fonte:

Orthoinfo – AAOS