A recorrência de entorses laterais do tornozelo, com sensação subjetiva de “falseio” (giving-way) em superfícies irregulares, dor residual e apreensão funcional durante a marcha, não constitui um evento isolado, mas sim a manifestação clínica de um quadro denominado instabilidade crônica do tornozelo (ICT). Trata-se de uma entidade multifatorial que combina componentes mecânicos e funcionais, resultante da reparação inadequada do complexo ligamentar lateral após uma entorse aguda.
A epidemiologia reforça a relevância clínica do problema: estudos indicam que aproximadamente 70% dos indivíduos que sofrem entorse lateral do tornozelo desenvolvem instabilidade crônica, com taxas de recidiva de até 80% em atletas expostos a esportes de mudança de direção e impacto (futebol, basquete, corrida em trilha). A ICT associa-se, a médio e longo prazo, a maior incidência de lesões condrais e artrose precoce do tornozelo, o que reforça a necessidade de diagnóstico e intervenção adequadas.
Fisiopatologia: componentes mecânico e funcional
O complexo ligamentar lateral do tornozelo é composto principalmente pelo ligamento talofibular anterior (LTFA), calcaneofibular (LCF) e talofibular posterior (LTFP), sendo o LTFA o mais frequentemente acometido em entorses por inversão. Quando a lesão ligamentar não é adequadamente tratada, ocorre cicatrização em posição de elongação, podendo gerar instabilidade mecânica — caracterizada por frouxidão ligamentar objetiva, quantificável por meio de testes de estresse (anterior drawer test, talar tilt test) e por imagem, com ângulo de inclinação talar ≥15° sendo considerado clinicamente relevante.
Paralelamente, pode-se observar instabilidade funcional, decorrente de déficit proprioceptivo e neuromuscular. A lesão capsuloligamentar compromete os mecanorreceptores articulares, reduzindo o feedback aferente para o sistema nervoso central e comprometendo os reflexos protetores responsáveis pela correção rápida de perturbações posturais. Esse déficit sensório-motor perpetua um ciclo de recidivas, mesmo em pacientes sem frouxidão mecânica evidente — fenômeno documentado em desenhos de imagem funcional e testes de controle postural dinâmico.
Desconstruindo condutas ultrapassadas
Persiste na prática clínica a concepção de que entorses recorrentes exigem, invariavelmente, correção cirúrgica com imobilização gessada prolongada e restrição total de carga. Essa premissa não encontra respaldo nas diretrizes atuais.
Consensos do American College of Sports Medicine e da American Medical Society for Sports Medicine estabelecem que o tratamento conservador constitui a primeira linha terapêutica, mesmo em quadros recorrentes, priorizando imobilização funcional (órtese semirrígida – estabilizador de tornozelo), carga progressiva conforme tolerância e programa estruturado de reabilitação neuromuscular. Revisão sistemática comparando reparo cirúrgico primário versus tratamento funcional em entorses agudas graves demonstrou superioridade ou equivalência funcional do manejo conservador em 8 de 12 ensaios clínicos randomizados analisados, sem os riscos inerentes ao procedimento cirúrgico.
A indicação cirúrgica — cujo procedimento de referência é o reparo anatômico modificado de Broström-Gould — permanece reservada a casos de instabilidade mecânica objetivamente documentada ou falha do tratamento conservador adequadamente conduzido por período de 3 a 6 meses.
Protocolo terapêutico baseado em evidências para tratamento dos entorses do tornozelo:
A reabilitação neuromuscular estruturada constitui o pilar do tratamento da ICT, com corpo de evidência robusto sustentando seus componentes centrais:
– Treino proprioceptivo e de controle postural: identificado, em metanálise em rede publicada no Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy (44 ensaios clínicos analisados), como a intervenção isolada com maior impacto em desfechos funcionais autorreferidos.
– Fortalecimento muscular direcionado, com ênfase nos músculos eversores (fibulares) e dorsiflexores: protocolos isocinéticos demonstraram superioridade em relação ao treinamento resistido com faixas elásticas em parâmetros de força e estabilidade dinâmica.
– Terapia manual e mobilização articular (técnica de Maitland): quando associada ao exercício terapêutico convencional, produz ganhos incrementais em amplitude de movimento articular e equilíbrio dinâmico.
– Suporte externo (órteses semirrígidas ou bandagem funcional) durante atividade esportiva: reduz em até 70% a incidência de recidiva em populações de alto risco, com recomendação de uso contínuo por até 12 meses após o evento index.
– Infiltração de plasma rico em plaquetas (PRP): evidência emergente sugere benefício analgésico adjuvante quando combinada a exercício terapêutico ativo, sem substituir os componentes essenciais da reabilitação.
| Modalidade terapêutica | Mecanismo de ação | Nível de evidência |
| Treino proprioceptivo/controle postural | Restauração do input sensório-motor articular | Alto — efeito consistente em múltiplos ECRs |
| Fortalecimento isocinético | Compensação mecânica ativa | Moderado-alto |
| Terapia manual/mobilização articular | Restauração de artrocinemática | Moderado, efeito aditivo |
| Órtese/bandagem funcional | Estabilização mecânica externa | Alto — redução de recidiva documentada |
| Reparo cirúrgico (Broström-Gould) | Correção anatômica da frouxidão ligamentar | Reservado a casos refratários/instabilidade mecânica grave |
Diretrizes atuais recomendam programa de reabilitação neuromuscular de 8 a 12 semanas como intervenção de base, associado a suporte externo durante retorno esportivo — protocolo substancialmente distinto da imobilização prolongada historicamente preconizada.
Critérios para encaminhamento especializado
Recidiva de entorses, frouxidão persistente ao exame de estresse, dor crônica ou episódios de instabilidade mesmo em superfícies planas configuram indicação para avaliação ortopédica especializada, incluindo exame físico direcionado e, quando pertinente, ressonância magnética para avaliação do complexo ligamentar e de lesões condrais associadas — etapa essencial para estratificação entre manejo conservador e cirúrgico.
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