A polidactilia do pé apresenta uma ampla variedade de apresentações, desde dedos extras numerários únicos até duplicações complexas do pé e dos ossos do tarso. O objetivo do tratamento cirúrgico da polidactilia é obter um pé estável, móvel e sem dor, com cinco dedos esteticamente melhores que permita o uso de calçados normais e deambular sem dor. Este texto aborda os principais tópicos à respeito da polidactilai nos pés.
Introdução
A polidactilia do pé é considerada a malformação congênita mais comum do antepé. É definida simplesmente como a presença de seis ou mais dedos. A duplicação pode ocorrer em qualquer nível, desde o mediopé até as falanges distais. Aproximadamente 50% das deformidades são bilaterais e a sindactilia associada (dedos grudados) frequentemente está presente. Representa 45% das anomalias congênitas do pé, com uma incidência de 1,7 por 1.000 nascidos vivos.
Embora não seja encontrada predileção por sexo, observa-se uma grande variação na incidência relacionada à etnia. As taxas são mais altas em pacientes de ascendência africana (3,6 a 13,9 por 1.000 nascidos vivos), enquanto a incidência na população caucasiana é de cerca de 0,3 a 1,3 por 1.000 nascidos vivos.
A polidactilia do pé é frequentemente uma condição isolada, mas pode estar associada a outras anomalias ou fazer parte de uma síndrome congênita. A condição associada mais comum é a polidactilia da mão. Outras condições associadas incluem anomalias vertebrais, deficiências da tíbia (perna), deformidades de fenda do lábio e palato, e defeitos cardíacos. Quando a polidactilia do pé é uma condição isolada, 30% dos pacientes têm histórico familiar positivo. Síndromes associadas à polidactilia do pé incluem síndrome de Ellis-van Creveld, trissomia 13, hemimelia tibial, trissomia 21 e síndrome de Greig cefalopolissindactilia.
Classificação da Polidactilia
Existem diversas classificações para a polidactilia, sendo a mais didática dela a classificada pela sua localização.
A polidactilia pode ser classificada de acordo com sua localização como pré-axial (primeiro raio ou “primeiro dedo”), central (raios médios) ou pós-axial (quinto raio). A deformidade pós-axial (quinto raio ou “quinto dedo”) é a mais comum, constituindo 80% dos casos. A deformidade pré-axial constitui cerca de 15%, e a duplicação central constitui 5%, sendo mais rara.
Apresentação e História Natural da Polidactilia
A polidactilia do pé causa anormalidades funcionais e estéticas no paciente. Anormalidades funcionais incluem tanto dificuldade para calçar sapatos quanto dor e dificuldades ocasionais ao caminhar. As queixas principais dos pacientes portadores de polidactilia foram dificuldade para calçar sapatos em 70% e queixas estéticas em 20%.
Exame Físico
O exame do pé polidactílico deve começar simplesmente com a localização do dedo ou dedos extras. Embora essa lógica seja óbvia, para algumas deformidades complexas, qual dedo é extra nem sempre é imediatamente claro. Tipicamente, os dedos mais desenvolvidos são preservados durante a reconstrução cirúrgica.
A maneira como o dedo extra se liga ao resto do pé também é importante ao planejar o tratamento cirúrgico. Algumas ligações são pontes finas de tecido mole, e algumas envolvem todos os tipos de tecido, incluindo osso, cartilagem e, às vezes, a placa ungueal (unha).
O médico deve observar a presença de sindactilia, deformidades das unhas e qualquer deformidade que também pode necessitar de correção. Finalmente, embora a polidactilia geralmente seja isolada à parte anterior do pé, ocasionalmente, outras partes do membro também são afetadas. A presença ou ausência de bandas de constrição deve ser observada. As pernas devem ser comparadas quanto a assimetrias, bem como comprimento e alinhamento. Além disso, a parte posterior e o meio do pé devem ser cuidadosamente avaliados quanto à flexibilidade e deformidade.
Exames de Imagem
Quando o envolvimento ósseo é suspeito ou confirmado pelo exame físico, radiografias padrão anteroposterior (AP) e lateral do pé devem ser solicitadas. Esta abordagem fornecerá uma melhor imagem da extensão do envolvimento e da deformidade. Além disso, alterações nas cartilagens de crescimento, se presentes, podem ser melhor apreciadas.
Como é o tratamento da Polidactilia?
Tratamento Cirúrgico:
Existe algum debate sobre o tempo da realização do tratmento cirúrgico. Deformidades simples que não requerem reconstrução de tecidos moles ou osteotomias (cortes ósseos) frequentemente podem ser tratadas assim que a anestesia seja considerada segura para a criança. Para deformidades mais complexas, é preferível atrasar a cirurgia até cerca de 1 ano de idade. Isso permite melhor avaliação clínica e radiográfica pré-operatória para definir melhor a extensão do envolvimento. A maioria dos autores recomenda cirurgia antes da idade de caminhar para evitar qualquer atraso no desenvolvimento relacionado a dificuldades com calçados ou quaisquer questões psicológicas relacionadas à estética.
Para produzir um pé mais estreito, criar um contorno do pé mais “normal”, melhorar a estética e permitir que o pé se acomode confortavelmente nos sapatos, os princípios gerais do manejo cirúrgico da polidactilia do pé incluem excisão do dedo ou dedos extras, excisão de todos os elementos ósseos duplicados, manutenção da estabilidade articular com equilíbrio de tecidos moles para evitar desalinhamentos, e osteotomias corretivas, se necessário, dos elementos ósseos restantes. Na polidactilia pré-axial, geralmente o dedo medial é excisado, enquanto na polidactilia pós-axial, o dedo lateral é excisado; no entanto, é importante notar que, em alguns casos, esta opção pode não ser o melhor curso de ação.
Polidactilia Pós-axial
Dentro da literatura médica, controvérsias prevalecem sobre qual dedo deve ser removido se os dois dedos mais laterais são de tamanho similar.
A ligadura com sutura é uma boa opção de tratamento para os dígitos polidactílicos pós-axiais mais simples. Este tratamento deve ser reservado apenas para aquelas deformidades com conexões finas de tecido mole ao pé e é melhor realizado no período pós-natal precoce. A oclusão completa do suprimento arterial é mais difícil com ligações de tecido mole mais amplas. Uma sutura de nylon 2-0 é aplicada na base do pedículo fino para evitar uma etiqueta de pele residual. A sutura deve ser aplicada com segurança para que nenhum enchimento capilar permaneça, o que leva à necrose previsível e auto-amputação.
As complicações mais comuns após a ligadura com sutura são o desenvolvimento de um neuroma doloroso e infecção do dedo ligado. Esta última ocorre com mais frequência se a sutura não for colocada com segurança de modo que a necrose completa e rápida não se desenvolva. Ocasionalmente, uma pequena porção de pele pode ser deixada após a auto-amputação do dígito ligado. Este tecido remanescente pode ser problemático para alguns pacientes, levando à excisão cirúrgica posteriormente. Esta complicação pode ser evitada colocando a sutura o mais próximo possível da base do dedo.
Para dedos polidactílicos pós-axiais com uma conexão ampla de tecido mole, mas sem elementos ósseos e sem extensão metatarsal, uma incisão simples baseada lateralmente é usada. Dissecção cuidadosa preserva o feixe neurovascular e o tendão extensor para o dedo restante.
Para polidactilias mais complexas que incluem uma articulação verdadeira com a cabeça metatarsal, a desarticulação ao nível da articulação metatarsofalangiana é seguida pela ressecção do excesso de cartilagem e osso da superfície articular metatarsal alargada. É crucial nessas situações desprender cuidadosamente o ligamento colateral do dedo excisado. Se estabilidade adicional for necessária, um fio de Kirschner (fio de aço) temporário pode ser inserido por 3 semanas.
Às vezes, o quinto dedo é consideravelmente menor que o sexto ou mais deformado, tornando-o a escolha mais lógica para remoção. Reconstrução cuidadosa do espaço entre os dedos é necessária para prevenir cicatrização dolorosa ou rastejamento do espaço interdigital ao longo do tempo.
Polidactilia Pré-axial
Para a maioria dos pacientes com polidactilia pré-axial, o dedo mais medial (interno) é removido, exceto em certas situações quando o hálux lateral está claramente subdesenvolvido ou elevado acima dos outros dedos. Similar à polidactilia pós-axial, se existe uma polidactilia pré-axial simples com apenas uma conexão de tecido mole, a ligadura com sutura na base do dedo extra pode ser realizada. Para conexão de tecido mole mais ampla, uma incisão simples pode ser usada.
O reequilíbrio de tecidos moles na polidactilia pré-axial é ainda mais crucial do que na polidactilia pós-axial porque a aproximação incorreta das estruturas mediais pode levar à deformidade de hálux varo ou valgo ao longo do tempo. Se o hálux medial for excisado, o abdutor do hálux e os ligamentos colaterais devem ser reinseridos à falange restante para evitar uma deformidade de hálux valgo. Se o hálux lateral for removido, o adutor do hálux é ligado à falange restante para prevenir uma deformidade varo progressiva.
Se a excisão do dígito pré-axial extra e o subsequente reequilíbrio de tecidos moles falharem em resultar no alinhamento normal do dedão, uma osteotomia em cunha deve ser considerada. Uma das situações mais desafiadoras na polidactilia pré-axial envolve a presença de um grampo epifisário que impedirá o crescimento longitudinal medial do dedo; fisólise com uma osteotomia em cunha é necessária nessas instâncias.
Polidactilia Central
Para a polidactilia central, a exposição, excisão e fechamento são frequentemente muito mais complexos do que nas deformidades pré-axiais e pós-axiais. Exceto por algumas pequenas séries de casos, a literatura médica sobre polidactilia central para orientar os cirurgiões é escassa. Os objetivos gerais permanecem os mesmos: um pé bem equilibrado e estável, com cinco dedos esteticamente atraentes que ofereçam deambulação sem dor e opções normais de calçados.
Diferentes técnicas foram relatadas para a abordagem cirúrgica da excisão da polidactilia central.
Uma excisão raquete baseada dorsalmente, quando possível, evitará uma cicatriz plantar. No entanto, para deformidades maiores, ou aquelas que requerem remoção de mais de dois dedos, incisões longitudinais tanto plantares quanto dorsais são necessárias para permitir a excisão em cunha da polidactilia central. Em alguns casos graves, a excisão de todo ou parte de um osso cuneiforme extra será necessária para diminuir a largura do meio do pé.
A aproximação cuidadosa dos ligamentos intermetatarsais usando sutura Vicryl ou aproximação dos metatarsais usando um fio ou sutura de cerclagem é importante no manejo cirúrgico da polidactilia central para evitar o desenvolvimento de um pé largo ao longo do tempo.
Amputações centrais envolvendo a articulação de Lisfranc são particularmente desafiadoras. O metatarso primo varo pode persistir ou se desenvolver ao longo do tempo, levando a uma deformidade de hálux valgo secundária. As famílias devem ser avisadas de que futuras cirurgias corretivas podem ser necessárias.
Resumo
Um exame cuidadoso do pé deve ser realizado em todo recém-nascido, e se a polidactilia do pé for encontrada, condições associadas devem ser consideradas, incluindo polidactilia da mão ou qualquer uma de várias síndromes. A radiografia pré-operatória é útil para definir a extensão da duplicação. O manejo da polidactilia do pé deve ser adaptado a cada paciente, com o objetivo da correção cirúrgica sendo um pé sem dor, flexível com contornos e forma normais.
Os cuidadores e pacientes (quando mais velhos) frequentemente ficam ansiosos sobre a deformidade e podem desejar excisão o mais cedo possível; no entanto, é importante tranquilizá-los sobre a natureza da doença e explicar que atrasar a cirurgia para deformidades mais complexas permite tempo para maturação das estruturas ósseas e de tecidos moles. A ligadura com sutura é um tratamento aceitável para dígitos polidactílicos simples com apenas conexões estreitas de tecido mole. Dependendo do tipo de duplicação e localização, procedimentos mais complexos são necessários.
O equilíbrio de tecidos moles é de extrema importância para fornecer uma articulação estável apósda duplicação. Metatarsais em bloco, grampos epifisários mediais e polidactilia central carregam o maior risco de deformidade progressiva ao longo do tempo, que pode requerer correção cirúrgica adicional mais tarde na vida.
Se você apresentar polidactilia e desejar mais informações à respeito do problema e tratamento, procure um Ortopedista Especialista em Pé e Tornozelo.
