Dr. Alejandro Zoboli

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Marcha na Ponta dos Pés

A marcha na ponta dos pés (ou marcha em equino) é um padrão de marcha em que a criança anda na ponta dos pés, sem contato entre os calcanhares e o solo. Andar na ponta dos pés é relativamente comum em crianças que estão aprendendo a caminhar. Após os 2 anos de idade, no entanto, a maioria das crianças supera essa fase e começa a andar com um padrão normal de marcha, apoiando os calcanhares no solo.

Marcha Equino

 

Após os 2 anos de idade, a manutenção da marcha na ponta dos pés pode estar relacionada a alguma doença associada. Na grande maioria dos casos, no entanto, andar persistentemente na ponta dos pés é idiopático, o que significa que a causa exata não é conhecida.

O tratamento para o andar persistente na ponta dos pés geralmente é conservador e envolve um período de gesso ou órtese para ajudar a alongar os músculos e tendões nas panturrilhas e estimular uma marcha normal.

Anatomia:

A panturrilha é formada por dois músculos principais:

  • Músculo gastrocnêmio. Este é o maior músculo da panturrilha. Suas duas partes formam a protuberância visível sob a pele.
  • Músculo sóleo. Este músculo menor e achatado fica abaixo do músculo gastrocnêmio.

Anatomia Panturrilha

Ambos os músculos se fundem na região distal da panturrilha, onde se transformam no tendão de Aquiles ou tendão calcâneo. O tendão de Aquiles então se insere no calcâneo (osso do calcanhar).

Em algumas crianças que andam na ponta dos pés, essa combinação músculo-tendão pode ser mais curta no nascimento ou pode diminuir com o tempo, o que impede que a criança toque os calcanhares no chão e caminhe com os pés plantígrados.

No entanto, na maioria das crianças que andam na ponta dos pés, a combinação músculo-tendão é longa o suficiente para que a criança seja capaz de andar com os calcanhares abaixados, se for lembrada e estimulada corretamente a fazê-lo.

Porquê andamos na ponta dos pés?

Na grande maioria dos pacientes, andar na ponta dos pés é idiopático, o que significa que a causa exata é desconhecida de modo que ao exame clínico, não há nenhuma alteração que justifique esse padrão de marcha na ponta dos pés.

Em um número pequeno de casos, andar persistentemente na ponta dos pés pode ser um sinal de uma condição médica subjacente, como:

  • Paralisia cerebral
  • Distrofia muscular
  • Uma anormalidade da medula espinhal
  • Outras condições neurológicas

Embora as crianças com condições relacionadas ao autismo caminhem com mais frequência do que as crianças que estão se desenvolvendo normalmente, não há ligação direta entre as duas condições, e o andar na ponta dos pés pode estar relacionado aos sentidos e não diretamente ao espectro autista.

Sintomas da marcha na ponta dos pés:

A maioria das crianças pequenas que andam na ponta dos pés conseguem caminhar com os pés plantígrados quando solicitadas a fazê-lo. No entanto, muitas crianças mais velhas que continuam a andar na ponta dos pés (geralmente aquelas com mais de 5 anos de idade) não conseguem andar com os calcanhares apoiados no solo. Essas crianças podem se queixar de problemas para calçar sapatos, participar de esportes ou de atividades recreativas além de dores na região anterior dos pés.

Exame médico:

Durante a avaliação médica é importante o paciente ou seus pais esclarecerem algumas questões como:

  • Houve alguma complicação na gravidez ou  histórico de prematuridade?
  • Quantos anos o paciente tinha quando atingiu marcos de desenvolvimento, como sorrir, sentar e andar?
  • Quando começou a andar na ponta dos pés?
  • Existe uma história familiar de andar na ponta dos pés?
  • Existe um histórico familiar de distúrbios neurológicos ou musculares?
  • Qual a porcentagem de tempo gasto andando na ponta dos pés?
  • Se perguntado, o paciente é capaz de andar com os pés chatos?
  • O paciente reclama de dor nos pés ou nas pernas, fraqueza nas pernas ou dificuldade em acompanhar crianças da mesma idade?

Exame físico

O exame físico geralmente começa com o médico observando a marcha do paciente. Para evitar a “caminhada do médico” (o paciente faz o possível para andar corretamente quando o médico está observando), isso pode ser feito antes mesmo de seu filho perceber que está sendo observado.

É também importante avaliar se existe algum déficit neurológico, tanto do ponto de vista motor quanto sensitivo e por fim, se o paciente tem um encurtamento do tríceps sural (panturrilha) que melhora ou não ao dobra o joelho (teste de Silverskiold).

Exames complementares

A depender da suspeita diagnóstica, podem ser solicitados exames de imagem como radiografias, tomografias, ressonância magnética, eletroneuromiografia e eventualmente testes genéticos ou biópsias musculares.

Tratamento

O tratamento depende de vários fatores, incluindo:

  • A idade do paciente
  • Capacidade do paciente andar com os pés plantígrados.

Tratamento não cirúrgico

Para crianças de 2 a 5 anos de idade e capazes de andar com os pés plantígrados, o tratamento inicial é sempre não cirúrgico.

O tratamento não cirúrgico pode incluir:

  • Observação:  O médico pode recomendar simplesmente monitorar o paciente com visitas regulares ao consultório por um período de tempo. Se seu filho anda na ponta dos pés por hábito, ele pode parar por conta própria.Órtese AFO
  • Imobilizações  seriadas: o médico pode aplicar uma série de gessos curtos para ajudar a alongar e alongar progressivamente os músculos e tendões da panturrilha e quebrar o hábito de andar na ponta dos pés. A imobilização seriada geralmente é realizada durante um período de várias semanas.
  • Órteses:  Usar uma órtese tornozelo-pé (AFO) pode ajudar a alongar e alongar músculos e tendões. Um AFO é uma órtese de plástico que se estende até a parte de trás da perna e mantém o pé em um ângulo de 90°.
  • Toxína botulínica (botox®):  Para certos pacientes – geralmente aqueles com uma anormalidade neurológica que leva ao aumento do tônus muscular – uma injeção de toxina botulínica A (Botox®) também pode ser administrada para relaxar temporariamente os músculos da panturrilha. Isso permitirá que os músculos se estiquem mais facilmente durante a fundição ou órtese em série.

Tratamento cirúrgico

Nos paciente que andam na ponta dos pés com mais de 5 anos de idade, os músculos da panturrilha e os tendões de Aquiles podem estar tão encurtados, não sendo possível andar com os pés plantígrados. Para esses pacientes, o médico pode recomendar um procedimento cirúrgico para alongar os tendões de Aquiles. O alongamento dos tendões melhorará a amplitude de movimento e permitirá uma melhor função do pé e do tornozelo.

Qual parte do tendão é alongada depende se o pé do paciente pode ser posicionado plano no tornozelo com o joelho dobrado (teste de Silverskiold). Existem várias técnicas usadas para alongar diferentes áreas do tendão. O médico conversará com você sobre qual técnica é melhor para seu filho.

O procedimento geralmente é feito em em regime de hospital-dia (sem pernoite). Depois que os tendões são alongados, o paciente utilizará um gesso ou órtese por um período médio de 6 semanas.

Resultado:

A maioria dos pacientes melhora com o tempo e é capaz de participar de atividades e esportes normais. No entanto, estudos mostram que algumas crianças continuarão a andar na ponta dos pés – mesmo após gesso ou cirurgia em série.

Fonte:
AAOS – Orthoinfo

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